应用保列治减少前列腺手术出血的临床观察

小研究员

摘要：目的：探讨保列治在前列腺手术减少出血的疗效和作用机制。方法：应用张氏红细胞计数法计算出30例保列治组和30例对照组前列腺手术出血量，应用病理检查和免疫组化S-P法检测前列腺组织中CD34、、bcl-2、PCNA、VEGF的表达。结果：保列治组中每例术中出血132.6ml对照组为236.7ml，两组差别有显著意义（P<0.01）；两组中前列腺组织CD34、bcl-2、PCNA、VEGF表达有显著意义（P<0.05），表现为保列治组较对照组明显减弱；病理检查提示保列治组中腺体萎缩，结缔组织增生，血管数目减少。结论：保列治通过抑制前列腺组织中VEGF合成从而抑制前列腺组织中微血管形成，降低血管通透性和脆性；促进细胞凋亡；抑制细胞增殖而减少术中术后的出血。

　　关键词：  保列治；  前列腺手术；  出血；  免疫组化

　　Preoperative Administration of Finasteride to Lessen Intraoperative Bleeding during Operation of the Prostate

　　Abstract： Objective： To discuss the effect and mechanism of finasteride on reduce bleeding during operation of the prostate.Method： Bleeding amount was measured by Zhang's red cell account method on 30 cases of  finasteride treatment group and 30 cases control group. CD34、、bcl-2、PCNA and VEGF were determined by pathologic method and immunohistochemistory. Result： The intraoperative blood loss was 132.6ml  in treatment group compared with 236.7ml in control group (<0.01).The expressions of bcl-2、PCNA and VEGF have prominence signification between these groups (<0.05) .Gland shrink 、connective tissue atrophy and blood  vessel amount decrease were found in treatment group.Conclusion： Finasteride suppresses angiogenesis,decreases the permeability and fragility through suppression of VEGF synthesis.It can improve prostate atrophy and suppress multiplicatuon of the cells to prevent and reduce bleeding during operation of the prostate.

　　Key words:  Finasteride;  Prostate;  Immunohistochemistory

　　前列腺手术最主要的并发症是术中的出血，如何减少前列腺手术出血是临床上要解决的重要课题。我院从2004年1月至2005年12月对于前列腺手术患者术前术后应用保列治减少术中出血，并采用病理检查和免疫组化S-P法检测前列腺组织中血管内皮细胞标志（CD34、）、凋亡抑制基因（bcl-2）、增殖细胞核抗原（PCNA）和血管内皮因子（VEGF）的表达，探讨保列治减少前列腺手术出血的机制。现将手术出血情况和病理检查、免疫组化的结果报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料：60例前列腺手术病人随机分为前列腺组和对照组，每组病人30例。保列治组患者平均年龄66.2岁，对照组65.3岁。保列治组术前每日口服保列治5mg，服药21d后手术。对照组口服维生素C。

　　1.2  方法：所有患者均由同一术者实行手术，收集术中所有全部冲洗液，搅匀后取标本，按张亚正［1］介绍红细胞计数方法测定术中和术后的出血量。

　　1.3  免疫组化结果判断和病理检查：CD34、阳性染色为血管内皮细胞膜棕黄色颗粒，PCNA阳性着色呈现为细胞棕黄色颗粒，bcl-2和VEGF阳性细胞浆呈棕黄色。每张切片随机选择10个高倍（40×）视野，对CD34、对染色阳性微血管、bcl-2、PCNA和VEGF阳性细胞采用Leica-Q500MC图像分析系统（符合CA200标准）测定血管密度和血管内面积及其他三种阳性细胞所占面积。病理检查观察有无腺体萎缩和结缔组织增生，用定量计数法测定每份标本血管数目。

　　1.4  统计学处理：计量资料采用±S表示，均值的比较应用t检验，使用X2检验进行率的比较。

　　2  结果

　　2.1  保列治组和对照组术中和术后d1、d2出血情况见表1。

　　表1  术中术后两组出血量的比较（略）

　　与对照组比较，**P<0.01

　　2.2  保列治组和对照组病理改变见表2。

　　表2  两组病理学检查改变比较（略）

　　与对照组比较，*P<0.05

　　2.3  保列治组与对照组免疫组化结果见表3。

　　3  讨论
     
　　前列腺手术术中术后出血与前列腺组织中微血管多少和口径成正比，并且与腺体的大小和结缔组织纤维化有关。




   
　　血管内皮生长因子(VEGF) 是一种促进血管生成的有效刺激物，Bailey等［2］应用免疫组化方法检测前列腺增生标本血管因子Ⅷ和CD34的表达，发现前列腺增生并发血尿者前列腺组织中微血管密度明显增加。Marshall等［3］推测前列腺增生症中，血管形成是中央环节。McNeal等［4］的研究表明前列腺结节迅速增殖期，主要受雄激素的影响。Mcconnell等［5］发现保列治不但可以改变病人症状，使前列腺缩小，而且还可以预防和治疗前列腺增生导致的出血。Foley等［6］应用保列治后发现可迅速有效地降低前列腺出血，推测其机制可能通过迅速抑制前列腺血管形成及VEGF合成有关。Baileyo等［7］证实经保列治治疗的前列腺增生的患者其前列腺血管密度降低。本研究发现VEGF广泛分布于前列腺间质细胞和血管内皮细胞，VEGF在前列腺组织中表达强度与微血管数目和密度相一致并且呈正相关。保列治组前列腺VEGF表达及微血管数目较对照组明显减少（P<0.05）；同时我们发现血管内面积也明显较对照组减少（P<0.05）；因此5a还原酶抑制剂保列治，通过阻止睾酮转变为脱氢睾酮，降低VEGF 表达抑制了血管生成，使雄激素调控的增强血管等形成因素减弱，导致血管形成减少从而减少前列腺手术出血。
　　　
　　应用免疫组化方法检测PCNA 表达是目前认为能较好反映细胞增殖状态的一项指标，本组发现对照组PCNA 指数显著高于治疗组（P<0.05）,提示对照组细胞增殖活跃,表明细胞增殖的增加在BPH 的发生、发展过程中起到重要作用。细胞增殖和凋亡的改变及其相关基因蛋白,特别是bcl-2异常改变是引起前列腺增生的重要机制。抗凋亡基因bcl-2 存在于正常前列腺基底上皮, bcl-2 蛋白可阻断细胞凋亡过程［8］。在BPH 患者前列腺中,成熟腺结节的基底细胞和许多未成熟小结节的细胞中,bcl-2 有强表达,同时bcl-2 的表达与细胞内凋亡小体的数量呈负相关［9］。本研究表明bcl-2、PCNA的表达较对照组明显降低（P<0.05），显微镜下观察保列治组较对照组腺体萎缩，结蒂组织增生，腺细胞缩小（P<0.05），说明保列治可以抑制前列腺细胞增殖和阻断抗凋亡基因bcl-2 的作用,使前列腺细胞的凋亡明显增加,促进前列腺细胞凋亡，使腺体缩小,重量减轻。
　　表3  两组组免疫组化比较（略）

　　与对照组比较，*P<0.05
   
　　本研究表明保列治能减少前列腺手术术中术后出血的主要机制在于抑制前列腺细胞内VEGF产生从而抑制前列腺组织中微血管形成，已形成血管收缩，降低血管通透性和脆性，并且抑制前列腺细胞增殖和促进前列腺细胞凋亡，使腺体变小而实现。

　　参考文献：

　　［1］  张亚正.红细胞计数法测定前列腺手术后失血［J］.中华泌尿外科杂志，1983，4（3）：178-179.

　　［2］  Bailey DM, Foley SJ.Microvacular anatomy in patients with recurrent haematuria related to prostatic hypertrophy［J］. Urol,1999,161:225.

　　［3］  Marshall S, Narayan P.Treatment of prostaric bleeding: suppression of angiogenesis by androgen deprivation［J］． Urol,1993,149:1553-1554.

　　［4］  McNeal JE. Origin and evolution of benign prostatic enlargement［Ｊ］.Invest Urol，1987，15:340.

　　［5］  McConnell JD,Bruskewirz R,Walsh PC,et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia［Ｊ］.N Engl Med,1998,338:557-563.

　　［6］  Foley SJ,Soloman LZ,Wedderburn AW,et al.A prospective study of the natural history of hematuria associated with bengin prostatic hyperplasia and the effect of finasteride［J］． Urol,2000,163:496-498.

　　［7］  Bailey DM,Foley SJ,Wedderburn AW.Effect of finasteride on microvessel density(MVD) in patients with recurrent haematuria related to prostatic hypertrophy［J］． Urol,1999,161:363．

　　［8］  Royuela M ,De Miguel MP ,Bethencourt FR ,et al. IL-2 ,its receptors ,and bcl-2 and bax genes in normal ,hyperplastic and carcinomatous  human prostates : immunohistochemical comparative analysis［Ｊ］. Growth　Ｆactors,2000,18:135-146.

　　［9］  Colombel M ,Vacherot F ,Gil Diez S ,et al. Zonal variation of apoptosis and proliferation in the normal prostate and in benign prostatic hyperplasia［Ｊ］.Br Urol,1998,82:380-385.